Gyógyászati segédeszközök árához nyújtott támogatás

2012/02
Hatályos: 2012. július 1-jétől

A gyógyászati segédeszközök a gyógyító eljárás során és a rehabilitációban is fontos szerepet töltenek be, a gyógyulási folyamatban a beteg életminőségének javítását szolgálják.
A tb támogatás keretében gyógyászati segédeszköznek azt az átmeneti vagy végleges egészségkárosodással, fogyatékossággal élő ember személyes használatába adott orvostechnikai eszközt (beleértve az önellenőrzési célt szolgáló in vitro diagnosztikai orvostechnikai eszközt is), vagy orvostechnikai eszköznek nem minősülő ápolási technikai eszközt kell érteni, amely használata során nem igényli egészségügyi szakképesítéssel rendelkező személy folyamatos jelenlétét. E definíció alkalmazásában személyes használatnak minősül az eszköz természetes vagy mesterséges testfelszíni nyílással rendelkező testüregben, vagy testen történő viselése, alkalmazása, valamint a test megtámasztására, mozgatására szolgáló eszköz igénybevétele diagnosztikus, terápiás, rehabilitációs, vagy ápolási céllal.

Az ún. egyedi méretvétel alapján készült gyógyászati segédeszköznek pedig a meghatározott személy gyógykezelése során az arra jogosult orvos által a gyógykezelés igényeinek megfelelően rendelt, a beteg kizárólagos, egyedi használatára szolgáló, különleges tervezési jellemzőkkel készült eszközt nevezzük.

A gyógyászati segédeszközök nem vénykötelesek, ezért, aki gyógyászati segédeszközt akar vásárolni, csak akkor van szüksége vényre, ha lehetősége van azt társadalombiztosítási támogatással igénybe venni. Vény nélkül a termék teljes árát a vevő fizeti ki. Jelentőségükre tekintettel az egészségbiztosító egyes gyógyászati segédeszközök árához támogatást nyújt.

A támogatással rendelhető gyógyászati segédeszközökről az OEP honlapján szabadon és ingyenesen hozzáférhető, internetes eszközkatalógus érhető el a gyártó által rendelkezésre bocsátott adatok alapján. 2012. január 1-jétől minden, ezen időpont után befogadott gyógyászati segédeszköz forgalomba hozó köteles a támogatás kezdőnapját követő 30 napon belül az eszköz adatait az eszközkatalógusba feltölteni, a 2012. január 1-. Előtt befogadott termékek esetében pedig 2012. március 31-ig kell ezen kötelezettséget teljesíteni.
A kötelező egészségbiztosítás keretében az Egészségbiztosítási Alapból nyújtott támogatások mértékét hatósági eljárás során, a gyártó kérelmére az OEP határozza meg. Ebben az esetben a termékért fizetendő összeg megoszlik a társadalombiztosítás és a beteg között, a beteg tehát nem a termék piaci árát, hanem a közfinanszírozás alapjául elfogadott árnak a támogatás összegével csökkentett térítési díjat fizeti ki a gyógyászati segédeszközt forgalmazónak. A tb támogatásban részesített gyógyászati segédeszközök listáját, a támogatás alapjául elfogadott árát és az eszközhöz nyújtott tb támogatást az OEP honlapján folyamatosan közzéteszi.

A gyógyászati segédeszköz forgalmazója a tb támogatással kiszolgált eszköz esetén az OEP által közzétett, a közfinanszírozás alapjául elfogadott árnál magasabb árat nem köthet ki, és az OEP által megállapított támogatási összegtől és térítési díjtól sem térhet el.
A 98 %-os tb támogatásban részesített, bruttó 250.000 Ft-ot meghaladó értékű gyógyászati segédeszközök után a beteg által fizetendő térítési díj (azaz, a közfinanszírozás alapjául szolgáló ár és a tb támogatás összegének különbözete) nem haladhatja meg az 5.000 Ft-ot.

Az OEP a tb támogatást ún. kihordási időre állapítja meg, ez az az időtartam, amelyre meghatározott mennyiségű gyógyászati eszköz tb támogatással rendelhető, illetve az az időtartam, amelyre vonatkozóan a rendelt eszköz árához az OEP a támogatást megállapította. Főszabály szerint kihordási időn belül a támogatott eszköz újból nem rendelhető.

Az egyes tb támogatott eszközöket, a támogatás mértékét és a támogatásra vonatkozó egyéb feltételeket – a hatósági eljárás során hozott döntést – az OEP a honlapján közleményben teszi közzé.

Az OEP közlemény tartalmazza

  • a rendelésre jogosultak körét,
  • a gyógyászati segédeszközök megnevezését,
  • ISO-kódját,
  • kiszerelését,
  • a közfinanszírozás alapjául elfogadott nettó árát,
  • a támogatás mértékét és nettó összegét,
  • kihordási idejét és az arra felírható és kiszolgáltatható maximális mennyiségét,
  • az egyes eszközökre vonatkozó konkrét rendelhetőségi feltételeket, javallatot (indikáció) és
  • a rendelésükre vonatkozó egyéb orvosszakmai előírásokat,
  • a társadalombiztosítási támogatással történő finanszírozás kezdőnapját, valamint
  • a közgyógyellátás keretében történő rendelhetőséget,
  • a kölcsönzési díjat és az ahhoz nyújtott támogatás mértékét és összegét.

Ha a tb támogatást sorozatgyártású vagy adaptív gyógyászati segédeszközre kéri a beteg, az eszközhöz nyújtott támogatásra vonatkozó feltételekre az eszköz kiadásakor érvényes OEP közleményt kell figyelembe venni, ha a tb támogatást egyedi méretvétel alapján készült gyógyászati segédeszközre kéri a beteg, az eszközhöz nyújtott támogatásra vonatkozó feltételekre az eszköz megrendelésekor érvényes OEP közleményt kell figyelembe venni. Mindkét eset alól kivétel a közgyógy jogcímen rendelt eszköz, mert, ha a vény felírása és az eszköz kiváltása közt változott a közgyógy lista, akkor a beteg kérésére az új lista alkalmazását megelőző napon érvényben lévő közgyógyellátás keretében rendelhető gyógyászati segédeszközök körét tartalmazó lista szerint jár a támogatás.

Társadalombiztosítási támogatással azok az orvosok jogosultak gyógyászati segédeszközt rendelni, akik egyéb szakmai feltételeknek megfelelnek, a hatékony és gazdaságos rendelést elősegítő, minősített számítógépes programot alkalmaznak és a tb támogatással való rendelésre az egészségbiztosítóval kötött szerződésük alapján jogot szereztek. Magánrendelésén is lehet tehát tb támogatással gyógyászati segédeszközt rendelni, ha ezt az orvos jelzi a vényen. Az ezen tevékenységre szerződéssel rendelkező orvos saját maga és hozzátartozója részére is rendelhet gyógyászati segédeszközt, azzal, hogy ebben az esetben a „pro familia” jelzést a vényen fel kell tüntetnie.

A fekvőbeteg-gyógyintézetben kezelt beteg részére a rehabilitációjához, végleges ellátásához már az ott tartózkodása alatt indokolt végleges gyógyászati segédeszközt, illetve az elbocsátott beteg részére szükséges gyógyászati segédeszközt az intézmény – felírói körre, illetve a szakorvosi javaslat tételére meghatározott szakképesítés valamelyikének megfelelő szakvizsgával rendelkező – orvosa rendelheti, azzal, hogy a rendelt gyógyászati segédeszközt a beteg kórlapján, valamint zárójelentésén fel kell tüntetni.

A tb támogatással igénybe vehető gyógyászati segédeszközöket az orvosok olyan minősített számítógépes program alkalmazásával rendelhetik, amely az egészségbiztosító, illetve a beteg számára legalacsonyabb anyagi terhet jelentő gyógyászati segédeszközre ajánlatot tesz. Az orvos az így meghatározott gyógyászati segédeszköztől eltérő gyógykezelést a beteg vagy a betegség sajátosságaira, illetve az ellátás helyszínére tekintettel – az alternatívákról, a helyettesíthetőségről és a várható költségekről való tájékoztatás megadását követően – rendelhet, azzal, hogy az eltérést és annak részletes indokolását is rögzíteni kell a betegdokumentációban.

Gyógyászati segédeszköz társadalombiztosítási támogatással történő rendelése során, illetve gyógyászati segédeszköz javításának és kölcsönzésének társadalombiztosítási támogatással történő rendelése során a) a rendelésre vonatkozó jogszabályokban foglaltaknak, és b) a finanszírozási eljárásrendekben, ennek hiányában az érvényes szakmai protokollokban foglaltaknak, vagy c) ezek hiányában az egyéb szakmai szabályokban, így különösen a tudomány mindenkori állását tükröző és bizonyítékokon alapuló szakmai irányelvekben, ennek hiányában a módszertani útmutatókban közzétett szabályoknak, a szakmai irányelveknek vagy módszertani útmutatók hiányában a széles körben elfogadott szakirodalomban közzétett szakmai követelményekben foglaltaknak, szakmai előírásoknak megfelelően kell eljárni.

Kihordási időn belül a 14/2007. (III. 14.) EüM rendelet melléklete szerint azonos funkcionális csoportba tartozó gyógyászati segédeszközök közül társadalombiztosítási támogatással csak egyféle gyógyászati segédeszköz rendelhető, vehető igénybe. Az azonos funkcionális csoportba tartozó termékek a 14/2007. (III. 14.) EüM rendelet 10. sz. mellékletében foglalt kombinációban rendelhetők.

Ennek érdekében a beteg köteles tájékoztatni a kezelőorvosát – annak kérelmére – a gyógyászati segédeszköz rendelésével egyidejűleg, hogy a betegségével összefüggésben más orvos milyen gyógyászati segédeszközt rendelt számára az adott eszköz kihordási idején belül, továbbá, a felírással egyidejűleg a vény hátoldalán írásban nyilatkoznia kell arról, hogy a gyógyászati segédeszköz kihordási idején belül részére azonos rendeltetésű gyógyászati segédeszközt társadalombiztosítási támogatással nem váltottak ki.

A kihordási idő letelte előtt társadalombiztosítási támogatással akkor lehet ismét azonos rendeltetésű gyógyászati segédeszköz csoportba tartozó gyógyászati segédeszközt igénybe venni, ha a beteg egészségi, illetve testi állapotában bekövetkezett változás ezt szükségessé teszi, vagy a gyógyászati segédeszköz rendeltetésszerű használata közben, de a szavatossági időn túl hibásodott meg oly mértékben, hogy nem javítható, továbbá, ha az egyszeri javítási költség meghaladja az új gyógyászati segédeszköz árához nyújtott társadalombiztosítási támogatásnak a javítás időpontjában érvényes összege 60%-át (a szakszerviz erről szóló igazolását a betegnek be kell mutatnia a rendelő orvosnak), illetve, ha az eszköz különböző testrészek egy időben történő, azonos kezelését szolgálja.

Társadalombiztosítási támogatás csak az egészségbiztosító által az orvos rendelkezésére bocsátott vényen rendelt gyógyászati segédeszköz árához, kölcsönzéséhez vagy javításához jár. A vényen szerepel az orvos neve, rendelőjének címe és telefonszáma.

Szemüveglencse és szemüvegkeret, kontaktlencse és kontaktlencse-tartozék a 14/2007. (III. 14.) EüM rendelet 14. számú mellékletben meghatározott nyomtatványon rendelhető, fogtechnikai eszköz rendelése esetén a vényhez csatolni kell a 15. számú mellékletében meghatározott „Munkalap a rögzített fogpótláshoz”, illetve a „Munkalap a lemezes fogpótláshoz” elnevezésű nyomtatványt, és a vényen fel kell tüntetni a fogpótlás és fogszabályozás segédeszközének megnevezését.

A szabályosan kitöltött vény alaki kellékei a következők: beteg neve, lakcíme, születési éve, tizenkét éven aluli gyermek esetén születésének éve és hónapja, a rendelés dátuma, illetve, ha az orvos tb támogatással rendeli az eszközt, a beteg TAJ száma és a betegséget jelölő kódnak (ún. BNO), továbbá, szükség szerint az országkód, az E-nyomtatvány száma és a beteg külföldi biztosítási azonosító száma. Szerepelni kell a vényen a gyógyászati segédeszköz OEP közleményben közzétett, pontos megnevezésének, darabszámának, a rendelés időpontjának és jogcímének (közgyógyellátott beteg esetén a közgyógyigazolvány számának), valamint az egészségügyi szolgáltató ágazati azonosítójának, továbbá természetesen kell az orvosi pecsét és az orvos aláírása is. Amennyiben az orvos olyan gyógyászati segédeszközt rendel közgyógyellátási jogcímen, amely kiemelt támogatással is rendelhető, a vényen mindkét jogcímet meg kell jelölni. Gyógyászati segédeszköz kölcsönzése esetén az elrendelt kölcsönzés időtartamát is fel kell tüntetni a vényen. Amennyiben ezek az adatok nem találhatók meg a vényen, azt érvénytelennek kell tekinteni, ezért nem lehet az alapján gyógyászati segédeszközt kiadni. A vény fejlécén lévő, a betegre vonatkozó téves vagy hiányzó adatot a gyógyászati segédeszközt kiszolgáló – a beteg okmányaiból szerzett információi alapján – is kitöltheti, azzal, hogy a javítást aláírással és bélyegzővel hitelesítenie kell. Egyebekben a társadalombiztosítási támogatással rendelt eszközre vonatkozó javítást a vényen kizárólag az azt kiállító orvos végezhet.
Ha az orvos a vényen a támogatás jogcímét nem egyértelműen jelölte be, akkor az eszközhöz csak az „általános” jogcímen nyújtható tb támogatás jár.
Egy vényen csak egyféle – az adott funkcionális csoportba tartozó – gyógyászati segédeszköz és annak tartozékai rendelhetők, úgy, hogy ha az eszköz és tartozékai eltérő jogcíműek, csak külön vényen rendelhetők.

Az orvos a gyógyászati segédeszköz rendelésekor tájékoztatja a beteget a gyógyászati segédeszköz kihordási idejéről, rendeltetéséről, a társadalombiztosítási támogatás mértékéről, összegéről és a beteg által fizetendő összegről, illetve a vénybeváltás 90 napos határidejéről is; a gyógyászati segédeszközt kiadó forgalmazó pedig az eszköz használatának módjáról.

Továbbá az orvosnak tájékoztatni kell a betegét az orvosszakmai szabályok és a gyógykezelésre vonatkozó jogszabályok figyelembevétele mellett a gyógyászati segédeszközzel való ellátás alternatíváiról, illetve az azonos funkcionális csoportba tartozó gyógyászati segédeszközök beteget terhelő várható költségei közötti különbségekről és a helyettesíthetőség lehetőségeiről. E tájékoztatást a beteg a vény hátoldalán, a korábban igénybe vett gyógyászati segédeszközökre vonatkozó nyilatkozatának aláírásával egyidejűleg igazolja.

A gyógyászati segédeszközt rendelő orvos és az eszköz kiszolgáltatója is köteles tájékoztatni a beteget a rendelkezésre álló, az egészségbiztosítási szerv által támogatott azonos hatóanyagú, illetve terápiás hatású alacsonyabb térítési díjú gyógyszerről, vagy azonos funkcionális csoportba tartozó alacsonyabb térítési díjú gyógyászati segédeszközről, valamint az adott termékek áráról, társadalombiztosítási támogatásáról és a térítési díjak közötti különbségekről.
Ezt a tájékoztatást úgy kell megvalósítani, hogy az a fogyatékos személyek számára is hozzáférhető és értelmezhető legyen.
A sorozatgyártású gyógyászati segédeszköz második alkalommal történő rendelésekor, az adaptív és egyedi méretvétel alapján készült segédeszköz minden ismételt rendelésekor a beteg köteles nyilatkoznia az orvosának, hogy az eszköz a rendeltetésének megfelelő használatra alkalmas volt-e, és a terápiás vagy ellátási célt elérte-e. A beteg nyilatkozatát az orvos a beteg dokumentációjában rögzíti, és a nyilatkozatát a beteg az aláírásával igazolja.

A vény a kiállítástól számított 90 napig váltható be támogatással, de a vény kiállításának és az eszköz kiadásának dátuma között legfeljebb 150 nap telhet el, rendelésre készített eszköz esetén legfeljebb 180 nap.
A gyógyászati segédeszközök kiválthatók az egészségbiztosítóval szerződéses kapcsolatban álló gyógyászati segédeszköz forgalmazóknál, gyógyszertáraknál, látszerészeteknél, gyártóknál, fogorvosoknál (fogpótlás, fogszabályozó), hallókészülék forgalmazóknál, audiológiai szakrendelésen (hallókészülék és tartozékai), szemészeti szakrendelésen (egyedi méretvétel alapján rendelésre készült kontaktlencse) stb.
A betegek megfelelő tájékoztatása érdekében az OEP által készített, biztosítottaknak szóló tájékoztatókat, kiadványokat az egészségügyi szolgáltatók és a gyógyászati segédeszköz tb támogatással való rendelésére jogosult orvosok a betegforgalom számára nyitva álló helyiségeikben közzéteszik.

Az egyedi méretvétel alapján készült eszközök kivételével a gyógyászati segédeszköz kiszolgáltatása során (az üzletben) a tb támogatással forgalmazott és kölcsönzött eszköz árát, kölcsönzési díját, a támogatás mértékét és nettó összegét, a beteg által fizetendő nettó térítési (kölcsönzési) díjat a beteg számára hozzáférhető módon közzé kell tenni. Erről, továbbá az eszköz gyártójáról vagy annak meghatalmazott képviselőjéről és elérhetőségéről, az eszköz használati útmutatójában foglaltakról vakok és gyengénlátók részére, kérésükre szóbeli tájékoztatást kell adni.

A gyógyszertárban, a betegforgalom számára nyitva álló helyiségében (illetve, ha van a gyógyszertárnak, akkor a honlapján) tájékoztatót kell közzétenni az azonos funkcionális csoportba tartozó gyógyászati segédeszközök árainak összehasonlítására.
Azonban felhívjuk a figyelmet, hogy az ár összehasonlítás ezt a keretet nem lépheti túl, mert egyébként tilos minden, a gyógyászati segédeszköz népszerűsítésére, a felhasználás ösztönzésére irányuló bármilyen tevékenység, így különösen kiemelendő, hogy tilos a társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyászati segédeszközök reklámozása.

Ez a tilalom nem vonatkozik a gyógyászati segédeszköz szaküzletekben, valamint a gyártók és forgalmazók honlapján a betegek tárgyilagos tájékoztatására szolgáló, kizárólag a gyógyászati segédeszköz-katalógusban szereplő adattartalommal rendelkező eszközismertetésre.
Tilos továbbá a betegnek, fogyasztónak olyan ajándék, minta, vásárlásra jogosító utalvány (kupon) közvetlenül vagy az orvos, illetve a gyógyászati segédeszközt kiszolgáltató által történő adása, felajánlása, amely társadalombiztosítás által támogatott gyógyászati segédeszköz fogyasztására, használatára ösztönöz, vagy azt feltételül szabja.

Tilos továbbá a társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyászati segédeszközök beteg által fizetendő térítési díjának a kiszolgáltató által bármilyen közvetlen vagy közvetett formában (ajándék, minta, vásárlásra jogosító utalvány, kupon, pontgyűjtésalapú kedvezmény, meghatározott gyógyszertárban történő kiváltásra ösztönzés útján, a beváltott vények számához köthetően bármilyen anyagi előny, vagy természetbeni juttatás nyújtása, vagy más hasonló módon történő csökkentése, átvállalása, elengedése, vagy ahhoz bármilyen előnyök kötése.
A gyógyászati segédeszköz forgalmazója a tb támogatással kiszolgált eszköz esetén az OEP által közzétett, a közfinanszírozás alapjául elfogadott árnál magasabb árat nem köthet ki, és az OEP által megállapított támogatási összegtől és térítési díjtól sem közvetett módon, sem közvetlenül nem térhet el.

Amennyiben a gyógyászati segédeszköz forgalmazó ezeket a gyógyászati segédeszközök reklámozására és ismertetésére vonatkozó szabályokat megszegi, akkor a támogatással való forgalmazási jogosultságát a fogyasztóvédelmi hatóság és az egészségügyi hatóság (Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal) megállapításai alapján az egészségbiztosító felfüggesztheti, akár egy év időtartamra is.

A gyógyászati segédeszköz kiváltásával kapcsolatos utazáshoz utazási költségtérítés jár, ha a gyógyászati segédeszközt a beteg a tartózkodási helyéhez legközelebb eső, a rendelt gyógyászati segédeszköz kiszolgáltatására az egészségbiztosítóval szerződött forgalmazónál szerzi be. Az utazási költség megtérítésére való jogosultság abban az esetben állapítható meg, ha az orvos az utazás szükségességét igazolja. Ha az orvos javaslata alapján a biztosítottnak kísérőre van szüksége,akkor azt a biztosított részére kiállított utalványon kell jelölni.

Ha a gyógyászati segédeszköz más olyan eszközzel helyettesíthető, amelynek térítési díja kedvezőbb és rendeléskor az orvos nem zárta ki a helyettesíthetőséget, az eszközt kiszolgáltatónak e helyettesíthetőségről tájékoztatni kell a beteget, és ha kéri, a rendelt termék helyettesítésére a beteg számára legolcsóbb gyógyászati segédeszközt kell felajánlani. Helyettesítés esetén a gyógyászati segédeszközt kiváltó személy a vényen aláírásával igazolja, hogy a helyettesítéssel egyetért. Az egyedi méretvétel alapján rendelésre készülő, valamint a méltányossági kérelem alapján támogatott gyógyászati segédeszköz nem helyettesíthető.

Közgyógyellátással rendelt gyógyászati segédeszköz csak az orvos által eredetileg rendelt gyógyászati segédeszközzel azonos, vagy annál alacsonyabb közfinanszírozás alapját képező árú, szintén közgyógyellátással rendelhető eszközzel helyettesíthető közgyógyellátás jogcímen, ezért más esetben a közgyógyellátás nem érvényesíthető.

A beteg vagy a gyógyászati segédeszközt átvevő személy az átvételt a vényen aláírásával igazolja.
A támogatással rendelt, egyedi méretvétel alapján készült gyógyászati segédeszköz alkalmasságát a betegnek véleményeztetni kell az azt rendelő orvossal. Ha az orvos a gyógyászati segédeszközt nem tartja megfelelőnek, erről értesíti a gyártót vagy annak meghatalmazott képviselőjét és az OEP-et.

A társadalombiztosítás által támogatott gyógyászati segédeszközök a támogatás alapjául szolgáló ár százalékos vagy fix összegű, illetve a betegségtől függő keretösszegben megállapítható támogatását kaphatják.
Amennyiben a biztosított a gyógyászati segédeszköz árához társadalombiztosítási támogatást vett igénybe, köteles az eszköz használata során a tőle elvárható gondossággal eljárni, az eszközt rendeltetésszerűen használni, valamint az eszköz állagának megóvására törekedni.

On július 27th, 2012, posted in: legfrissebb hírek, TB támogatás by

Comments are closed.