Méltányosságból adható gyógyászati segédeszköz támogatás

A gyógyászati segédeszközök a beteg ember életminőségét jelentősen javíthatják, ezért lehetőség van a konkrét ügy körülményeit mérlegelve, a beteg ember életminőségének javítása érdekében, méltányos esetben az általános szabályoktól eltérő támogatási formákat is megállapítani. A méltányossági jogkört az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, mint az Egészségbiztosítási Alap kezeléséért felelős szerv gyakorolhatja, a jogszabályokban előírt eljárási és a költségvetés által biztosított anyagi keretek közt.

A részletszabályok áttekintése előtt kiemelést érdemel, hogy e támogatási formával egyetlen esetben sem juttatnak közvetlenül a betegnek készpénzt. Amint azt az elnevezés is mutatja, a támogatás az ellátások árához jár, oly módon, hogy a megítélt méltányossági támogatás összegével kevesebb térítési díjat kell a betegnek fizetni, és utólag a támogatás összegét a forgalmazó és az egészségbiztosító elszámolja.
A gyógyászati segédeszközök körében a következő esetekben van lehetőség az ún. gyógyászati segédeszközlistán közzétett társadalombiztosítási ártámogatási szabályoktól eltérni.

1. A támogatott gyógyászati segédeszközlistán nem szereplő, társadalombiztosítási támogatásba még be nem fogadott, támogatással nem rendelhető gyógyászati segédeszköz árához a beteg egészségi állapota szerint nyújtható támogatás.

2. A gyógyászati segédeszközök árához a kihirdetett támogatástól – az általános támogatási szabályokban foglaltaktól – eltérő gyakorisággal is nyújtható támogatás.

3. A méltányosságból már támogatott gyógyászati segédeszköz javítási díjához nyújtható támogatás.

A méltányossági támogatásra vonatkozó kérelem elbírálása során figyelembe veszik a beteg kórtörténetét, a betegség súlyosságát, a kérelemben megjelölt gyógyászati segédeszköz beteg általi használatának orvosszakmai indokoltságát, költségét és költséghatékonyságát, a támogatással rendelhető komparátor technológiákat (illetve, hogy a beteg azokkal miért nem látható el), az OEP által felkért illetékes szakorvos véleményét, valamint a várható egészségnyereség alapján, a kórkép előfordulási gyakoriságát és a beteg jövedelmi helyzetét is.

A társadalombiztosítási ártámogatásban nem részesülő gyógyászati segédeszköz árához méltányosságból akkor adható támogatás, ha a beteg más, támogatott eszközzel megfelelő eredményességgel nem kezelhető, nem gyógyítható, illetve nem látható el, vagy ezek használatával életminőségében jelentős javulás nem következik be. Nem lehet méltányossági jogkörben támogatást megállapítani, ha a gyógyászati segédeszközt a beteg támogatással kölcsönzi.

Nem lehet méltányossági alapú támogatást megállapítani az ún. háromhavi terápiás (HTL) alapú támogatásban részesített, illetve az egyszerűsített támogatási jegyzékben felsorolt funkcionális csoportokba (alcsoportokba) tartozó gyógyászati segédeszközök körére.

2010. május 1-jétől nem lehet a támogatott gyógyászati segédeszközlistán nem szereplő, társadalombiztosítási támogatásba még be nem fogadott, ezért támogatással nem rendelhető gyógyászati segédeszköz árához méltányossági alapú támogatást megállapítani az olyan gyógyászati segédeszközre, amelynek a méltányossági kérelem benyújtását megelőző 5 évben – hatósági eljárás keretében – társadalombiztosítási támogatását kérelmezte az arra jogosult gyártó/forgalmazó, azonban az OEP nem fogadta be az eszközt a tb támogatásba (kivéve, ha az elutasítás oka a költségvetési fedezet hiánya volt).

Az általános támogatási szabályokban foglaltaktól eltérő gyakorisággal a gyógyászati segédeszköz árához akkor nyújtható támogatás, ha a betegnek az eredetileg meghatározott kihordási időre rendelhető mennyiség nem elegendő, illetve ha elveszti, vagy eltulajdonítják tőle a segédeszközét.

Fontos tudnivaló, hogy a már kiváltott vényre utólag nem kérhető (nem nyújtható) méltányossági alapú ártámogatás.
A méltányossági eljárás, tekintettel arra, hogy az egyén sajátos helyzetén alapul, kizárólag írásbeli kérelem alapján indulhat. A méltányossági kérelmet benyújthatja a beteg biztosított és az egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy, illetve az ő képviseletükben a törvényes vagy meghatalmazott képviselőjük is.

A kérelmet minden esetben írásban, a kezelő orvosnak az adott gyógyászati segédeszközre vonatkozó javaslatával együtt kell az OEP-nél. A méltányossági kérelemmel kapcsolatos eljárás során az elektronikus kapcsolattartást a jogszabály kizárja.
Célszerű a méltányossági kérelemhez csatolni valamennyi kötelező mellékletet és megadni a megfelelő adatokat, mert a méltányossági kérelmek kötelező tartalmi elemei nélkül az eljárást érdemben nem lehet lefolytatni, ezért a kérelmezőt hiánypótlásra fogja felszólítani az eljáró szerv, ami természetesen az eljárás elhúzódásához vezethet. A méltányossági támogatásra vonatkozó kérelemről és annak kötelező mellékleteiről bővebb tájékoztatást itt talál.

A méltányossági kérelemről született döntésről értesítést (határozatot) kap a kérelmező, a kezelőorvos és a gyógyászati segédeszköz forgalmazója.

A határozatban az OEP megállapítja a méltányosságból támogatott gyógyászati segédeszköz adatait, mennyiségét, a támogatás alapjául figyelembe vett árat, és a támogatás összegét, a beteg által fizetendő térítési díjat és a méltányossági támogatás időtartamát is.
A méltányossági alapú támogatás első alkalommal legfeljebb a gyógyászati segédeszköznek a forgalmazó által megjelölt technológiai élettartamára adható.

A méltányossági jogkörében hozott határozat ellen nincs helye fellebbezésnek. A határozat bírósági felülvizsgálatát pedig kizárólag semmisségére hivatkozva [a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 121. §] lehet kérni.

INTÉZMÉNYEK:

On július 27th, 2012, posted in: legfrissebb hírek, TB támogatás by

Comments are closed.